Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
8(49640)4-35-01

Московская область,г. Егорьевск, 

ул. Жукова гора, д. 19

Главный врач Петров С.В


34d345647cbb34ddc51570c8b1285789.jpgГБУЗ МО "Егорьевская центральная районная больница"

Заявление на прикрепление к клинике

Образец заявления

 (форма, предложенная Вам для заполнения в поликлинике, может иметь отличия)

Главному врачу (руководителю)

______________________________________

______________________________________

(наименование медицинской организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

 

Я,_____________________________________________________________________________,

                                                                                          (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

                                  (адрес постоянного места жительства)

застрахованный(ая) по обязательному медицинскому страхованию в

________________________________________________________________________________

                           (наименование страховой медицинской организации)

полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования)

Серия_______ Номер __________________________выдан___________________________

_____________________________________________________________________________

Дата выдачи_______________

 

настоящим подтверждаю выбор

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области « Егорьевской центральной районной больнице», а также участкового врача________________________________________________________________________________ 

                                                                (Ф.И.О. врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача))

для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу.

До подачи заявления был прикреплен

_____________________________________________________________________________ 

(наименование и фактический адрес медицинской организации).

 

Дата _____________                                                         _______________/_____________/

                                                                                                   (подпись)                     (расшифровка)   

Заявление можно скачать и заполнить здесь